アウラ21介護ベッドレンタルご予約フォーム

介護保険を使わずにレンタル出来るアウラ21介護ベッドセットのご予約フォームです。
その他の方法(電話、FAX、フォーム以外でのメール予約など)でもお問い合わせいただけます。

介護ベッドの設置及び解体は平日(月~金)の9時30分~18時30分とさせていただきます。

このサービスの提供可能地域は、大阪府全域及び兵庫県尼崎市、神戸市です。


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ベッドセットの料金プランを選択して下さい

セット内容

オプション商品

マットレスの変更を希望される場合は、下記商品よりお選び下さい。

※マットレスを変更した場合は、下記料金が月額レンタル料に加算されます。

オプションを追加される場合は下記商品よりお選び下さい。

※下記料金が月額レンタル料に加算されます。
  1. スイングアーム介助バー 2,500円
  2. ベッドサイドテーブル(KF-193) 3,000円
必須配達希望日時

配達希望日がレンタル開始日となります

※ご予約のタイミングや在庫状態によっては、ご希望の日程にお届けできない場合が御座います
※土日祝日等、営業時間外に頂いたご予約は翌営業日に確認いたします
※余裕を持った日時指定をお願いいたします

必須決済方法
必須2ヶ月目以降
決済方法
レンタル期間が1ヶ月の予定の場合も必ず選択して下さい
必須本人確認
詳しい内容については「本人確認について」をご覧ください。
必須本人確認資料
提出方法
本人確認手続き完了後の予約確定となります。
必須保証金
お支払い合計金額
0円
必須借主属性
必須お名前
※ 企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様のお名前を入力してください。
必須フリガナ
必須組織名称
必須フリガナ
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必須確認のためもう一度
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※企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様の情報をご入力下さい。
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※企業または団体でお申込の場合は、ご担当者様の情報をご入力下さい。
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  2. 市区町村
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必須返金先情報
必須返金先口座(ゆうちょ)
  1. 記号: 番号:
  2. 口座名義:
※ご登録された口座情報に誤りがあり、銀行が振込みエラーと判断した場合、再振込にかかる手数料はお客様負担となります。口座登録の際は、情報に誤りのないようくれぐれもご注意ください。
必須返金先口座(銀行)
  1. 銀行名 :
  2. 支店名 :
  3. 口座種別:
  4. 口座番号:
  5. 口座名義:
※ご登録された口座情報に誤りがあり、銀行が振込みエラーと判断した場合、再振込にかかる手数料はお客様負担となります。口座登録の際は、情報に誤りのないようくれぐれもご注意ください。
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