短期車椅子レンタルご予約フォーム

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
   
   例) 大阪市東住吉区
3. 丁目番地
   
   例) 中野２丁目２－３　ハイツＮＧＴ２０３号室

携帯電話のメールアドレスまたは、「Yahooメール」「Hotmail」などのフリーメールアドレスの場合は「ngt-k.com」からのメール受信許可設定を必ず行ってください。

1. 【機種指定なし】　介助用、自走用等の種類を選ぶ事が出来ません。
   アルミ製折りたたみ式車椅子 【日数を選択して下さい】 1日 2日間 3日間 4日間 5日間 6日間 7日間 8日間 9日間 10日間 11日間 12日間 13日間 14日間以上30日以内 【2台】1日 【2台】2日間 【2台】3日間 【2台】4日間 【2台】5日間 【2台】6日間 【2台】7日間 【2台】8日間 【2台】9日間 【2台】10日間 【2台】11日間 【2台】12日間 【2台】13日間 【2台】14日間以上30日以内 【3台】1日 【3台】2日間 【3台】3日間 【3台】4日間 【3台】5日間 【3台】6日間 【3台】7日間 【3台】8日間 【3台】9日間 【3台】10日間 【3台】11日間 【3台】12日間 【3台】13日間 【3台】14日間以上30日以内 【4台】1日 【4台】2日間 【4台】3日間 【4台】4日間 【4台】5日間 【4台】6日間 【4台】7日間 【4台】8日間 【4台】9日間 【4台】10日間 【4台】11日間 【4台】12日間 【4台】13日間 【4台】14日間以上30日以内 【5台】1日 【5台】2日間 【5台】3日間 【5台】4日間 【5台】5日間 【5台】6日間 【5台】7日間 【5台】8日間 【5台】9日間 【5台】10日間 【5台】11日間 【5台】12日間 【5台】13日間 【5台】14日間以上30日以内 【6台】1日 【6台】2日間 【6台】3日間 【6台】4日間 【6台】5日間 【6台】6日間 【6台】7日間 【6台】8日間 【6台】9日間 【6台】10日間 【6台】11日間 【6台】12日間 【6台】13日間 【6台】14日間以上30日以内 【7台】1日 【7台】2日間 【7台】3日間 【7台】4日間 【7台】5日間 【7台】6日間 【7台】7日間 【7台】8日間 【7台】9日間 【7台】10日間 【7台】11日間 【7台】12日間 【7台】13日間 【7台】14日間以上30日以内 【8台】1日 【8台】2日間 【8台】3日間 【8台】4日間 【8台】5日間 【8台】6日間 【8台】7日間 【8台】8日間 【8台】9日間 【8台】10日間 【8台】11日間 【8台】12日間 【8台】13日間 【8台】14日間以上30日以内 【9台】1日 【9台】2日間 【9台】3日間 【9台】4日間 【9台】5日間 【9台】6日間 【9台】7日間 【9台】8日間 【9台】9日間 【9台】10日間 【9台】11日間 【9台】12日間 【9台】13日間 【9台】14日間以上30日以内 【10台】1日 【10台】2日間 【10台】3日間 【10台】4日間 【10台】5日間 【10台】6日間 【10台】7日間 【10台】8日間 【10台】9日間 【10台】10日間 【10台】11日間 【10台】12日間 【10台】13日間 【10台】14日間以上30日以内

1. 【在庫がある場合の希望】
   希望車種 【在庫がある場合の希望を選択して下さい】 希望なし 自走用車椅子（在庫が無ければ介助用） 介助式車椅子（在庫が無ければ自走式）

機種指定がある場合のみ、下記より台数を選択してください。
機種指定は月極のレンタルとなります。日割りはしておりません。
機種を指定してのレンタルを希望される場合は、上記での選択は不要です。

1. 【機種指定】 タイヤが大きいタイプの車椅子
   自走式車椅子 2,800円/月極 【商品の指定がある場合のみ選択して下さい】 1台 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台

1. 【機種指定】 タイヤが小さいタイプの車椅子
   介助式車椅子 2,800円/月極 【商品の指定がある場合のみ選択して下さい】 1台 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台
   重量：12～13kg、最小サイズ：29×67×88cm（商品によって異なる場合有）

1. 【機種指定】 超コンパクト・軽量車いす
   超コンパクト車椅子 7,000円/月極 【商品の指定がある場合のみ選択して下さい】 1台 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台
   重量：8.9kg、最小サイズ：15×65×88cm　※座幅38cm 耐荷重75kg
   ※この商品はオプションを付けることが出来ません。

1. 【機種指定】 超軽量介助用車椅子
   [エアライト2] 6,000円/月極 【商品の指定がある場合のみ選択して下さい】 1台 2台 3台 4台 5台 6台 7台 8台 9台 10台
   重量：8.5kg、最小サイズ：32×64×93cm

1. 車椅子用クッション 500円 希望なし 1枚 2枚 3枚 4枚 5枚 6枚 7枚 8枚 9枚 10枚
2. モデラートクッション 1,500円 希望なし 1枚 2枚 3枚 4枚 5枚 6枚 7枚 8枚 9枚 10枚
3. デュオジェルクッション 2,200円 希望なし 1枚 2枚 3枚 4枚 5枚 6枚 7枚 8枚 9枚 10枚
4. 杖置き 500円 希望なし 1本 2本 3本 4本 5本 6本 7本 8本 9本 10本
5. ボンベ架 1000円 希望なし 1本 2本 3本 4本 5本 6本 7本 8本 9本 10本

長時間ご利用の際は、車椅子用クッションのご利用をお勧めいたします。
商品指定がある場合は、商品毎の月極レンタルにて対応させていただきます。

※土日祝日等、営業時間外に頂いたご予約は翌営業日に確認いたします。
※お届け希望日はレンタル開始日となります。
※ご予約いただいたタイミングや在庫状態によっては、ご希望の日程にお届けできない場合が御座います。

余裕を持った時間指定をお願いいたします。
ご来店の場合は、18時までにお越しください。

※ご返却予定日がレンタル終了日となります。
※ご来店でのご返却は平日のみとなります。

• 代金引換　320円
• 銀行振込　（前納でのお支払い。手数料はお客様負担となります。）
• 現金　（ご来店でのお引渡の場合。）

1. 商品お引渡場所　 【選択して下さい】 ご来店にてお引渡 北海道 3,300円 青森県 2,000円 岩手県 2,000円 秋田県 2,000円 宮城県 1,800円 山形県 2,000円 福島県 1,800円 栃木県 1,600円 群馬県 1,600円 茨城県 1,600円 埼玉県 1,600円 東京都 1,600円 千葉県 1,600円 神奈川県 1,600円 山梨県 1,500円 長野県 1,500円 新潟県 1,500円 富山県 1,500円 石川県 1,500円 福井県 1,500円 静岡県 1,500円 岐阜県 1,500円 愛知県 1,500円 三重県 1,500円 滋賀県 1,400円 京都府 1,400円 大阪府 1,400円 兵庫県 1,400円 奈良県 1,400円 和歌山県 1,400円 徳島県 1,400円 香川県 1,400円 愛媛県 1,400円 高知県 1,400円 鳥取県 1,500円 島根県 1,500円 岡山県 1,500円 広島県 1,500円 山口県 1,500円 福岡県 1,600円 佐賀県 1,600円 長崎県 1,800円 大分県 1,600円 熊本県 1,800円 宮崎県 1,800円 鹿児島県 1,800円 沖縄県 別途お見積り
   ※沖縄・離島は別途見積り

1. 商品ご返却場所　 【選択して下さい】 ご来店にてご返却 北海道 3,300円 青森県 2,000円 岩手県 2,000円 秋田県 2,000円 宮城県 1,800円 山形県 2,000円 福島県 1,800円 栃木県 1,600円 群馬県 1,600円 茨城県 1,600円 埼玉県 1,600円 東京都 1,600円 千葉県 1,600円 神奈川県 1,600円 山梨県 1,500円 長野県 1,500円 新潟県 1,500円 富山県 1,500円 石川県 1,500円 福井県 1,500円 静岡県 1,500円 岐阜県 1,500円 愛知県 1,500円 三重県 1,500円 滋賀県 1,400円 京都府 1,400円 大阪府 1,400円 兵庫県 1,400円 奈良県 1,400円 和歌山県 1,400円 徳島県 1,400円 香川県 1,400円 愛媛県 1,400円 高知県 1,400円 鳥取県 1,500円 島根県 1,500円 岡山県 1,500円 広島県 1,500円 山口県 1,500円 福岡県 1,600円 佐賀県 1,600円 長崎県 1,800円 大分県 1,600円 熊本県 1,800円 宮崎県 1,800円 鹿児島県 1,800円 沖縄県 別途お見積り
   ※沖縄・離島は別途見積り

※複数台ご予約の場合は、送料が正しく反映されません。
※複数台ご予約の場合は、送料が台数分必要です。
※在庫確認の上、改めて正式なお見積りをいたします。

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
   
   例) 大阪市東住吉区
3. 丁目番地
   
   例) 中野２丁目２－３　ハイツＮＧＴ２０３号室